Pflegeversicherung
Kurzfassung des Vortrags von Susanne Fürle (Diätassistentin und Sachbearbeiterin Krankenversicherung) im Rahmen der Jahrestagung 2003
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit nach SGB XI?
Personen, die wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Behinderung oder Krankheit, die für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen sind pflegebedürftig.
Solche Erkrankungen oder Behinderungen sind: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen des Stütz- und Bewegungsapparates, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems (wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen) sowie Neurosen, geistige Behinderungen und Psychosen.
Ziel der Pflege
Reaktivieren von verlorengegangenen Selbstversorgungsfähigkeiten ("Hilfe zur Selbsthilfe") und die noch vorhandene Fähigkeit zur Selbsthilfe erhalten, Kommunikationsfähigkeit verbessern. Psychisch Kranke, geistig und seelische Behinderte und geistig verwirrte Menschen sollen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich (wenn möglich) zurechtfinden.
Was wird bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst berücksichtigt?
- Bereich der Körperpflege:
Waschen/ Duschen/ Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung - Bereich der Ernährung:
Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Aufnahme der Nahrung - Bereich der Mobilität:
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Stehen/Gehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung - Hauswirtsch.Versorgung:
Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigen der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Heizen
Art der Pflegestufen
| Pflegestufe | Eigenschaften | Finanzielle Unterstützung |
| Pflegestufe I erhebliche Pflegebedürftigkeit | mind. 1x tägl. bei mind. 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität | Sachleistung: 384 Euro Geldleistung: 205 Euro |
| Durschnittl.tägl. Zeitaufwand 90 Min., davon 46 Min. i.d. Grundpflege | Zusätzl. mehrf. i.d. Woche Hilfe b.d. hauswirtsch. Versorgung wöchentl. Zeitaufwand d. Pflege-personen: mind. 1,5 Std./Tag | |
| Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit Durchschnittl.tägl Zeitaufwand 3 Std., davon 2 Std. i.d. Grundpflege | mind. 3x tägl. bei der Körperpflege Ernährung oder Mobilität Zusätzl mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentl. Zeitaufwand der Pflegepersonen: mind. 3 Std./Tag | Sachleistung: 921 Euro Geldleistung: 410 Euro |
| Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftigkeit Durchschnittlicher tägl Zeitaufwand 5 Std., davon 4 Std. i.d. Grundpflege | Erreichbarkeit der Pflegeperson zu jeder Zeit (auch nachts) Zusätzl. mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentl. Zeitaufwand d. Pflegepersonen: mind. 5Std./Tag | Sachleistung: 1432 Euro Geldleistung: 665 Euro |
Pflegegeld und Sachleistung können auch kombiniert in Anspruch genommen werden (Kombinationsleistung). Das prozentuale Verhältnis von Geld- zu Sachleistung kann mit dem Pflegedienst vor Beginn der Pflege fest vereinbart werden, kann aber auch monatlich variabel und je nach Bedarf gestaltet werden.
Die reine Sachleistung sollte nur gewählt werden, wenn von vornherein feststeht, dass der Höchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe zu 100% ausgeschöpft wird oder der Medizinische Dienst bei der Begutachtung feststellt, dass die häusliche Pflegesituation nur sichergestellt werden kann, wenn kein Pflegegeld gewährt wird, damit der Pflegedienst die notwendige Pflege erbringen kann (Bsp. eine Pflegeperson ist Alkoholiker).
Ergänzende Leistungen zur Häuslichen Pflege
Tages- und Nachtpflege (od. teilstationäre Pflege): bis zum Höchstbetrag der Sachleistung der jeweiligen Pflegestufe (kann auch als Kombinationsleistung gewährt werden).
- Kurzzeitpflege:
1x/Kalenderjahr bis 1432 Euro für längstens 28 Tage
Bedingung:
Unterbringung nur in einem für Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeheim
Keine Wartezeit - Anspruch besteht von Beginn der Pflege an - Verhinderungspflege:
1x/ Kalenderjahr bis 1432 Euro für längstens 28 Tage
Kann von einem professionellen Pflegedienst, Angehörigen, Nachbarn oder Freunden durchgeführt werden. Für Angehörige bis 2. Grad und Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, werden nur das anteilige Pflegegeld und nachgewiesene Fahrtkosten und Verdienstausfall gezahlt. Bedingung: 1 Jahr Vorpflegezeit - Stundenweise Verhinderungspflege:
Das Pflegegeld wird nicht gekürzt, wenn pro Tag unter 8 Std. gepflegt wird (es erfolgt keine Anrechnung auf die 28 Tage / Kalenderjahr, sondern nur auf max. 1432 Euro). - Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen:
Vom Medizinischen Dienst im Vorfeld begutachtete, notwendige Umbaumaßnahmen, die vorab beantragt werden müssen (bei der Kranken- od. Pflegekasse).
Soziale Sicherung der Pflegepersonen-Ausschlußtatbestände
Die Pflege beträgt weniger als 14 Std./Woche, eine berufliche Tätigkeit beträgt mehr als 30 Std./Monat, die Pflege wird erwerbsmäßig durchgeführt, Bezug einer Altersrente, eine Erstattung der gezahlten Beiträge nach Vollendung des 65. Lebensjahres ist erfolgt, keine gesetzl. Rentenversicherung bis zum Eintritt des 65. Lebensjahres.
Wichtig:
Alle Leistungen der Pflegeversicherung müssen schriftlich beantragt werden.