Erkrankung:
Refluxproblematik bei PCD und KS

Zusammenhang zwischen gastroösophagealem Reflux (GÖR) und der Erkrankung der Lunge

(Vortrag: Dr. Ahrens, Uni-Kinderklinik Frankfurt, anlässlich des KS/PCD-Seminars in Bad Homburg 1999)

Reflux

klassische Symptome: Sodbrennen, Schmerzen hinter dem Brustbein, Schluckstörungen, Oberbauchschmerzen, sowie im Kindesalter insbesondere wiederholtes Erbrechen, Trinkschwäche und somit Gedeihstörungen.

Untersuchungsverfahren

obere Magen-Darm-Passage , Sonographie, 24-Std.-pH-Metrie des Ösophagus, Ösophagusmanimetrie, Magenentleerungsszintigraphie (nuklearmed. bildgebendes Verfahren).

Der GÖR spielt als Ursache chronischer Lungenerkrankungen im Kindesalter eine wichtige Rolle und verursacht unterschiedliche pulmonale Beschwerden: Sie reichen vom Asthma bronchiale bis zu rezidivierenden Pneumonien (wiederholte Lungenentzündungen) und der Bildung von Bronchiektasen.

Der Nachweis einer chronischen Aspiration (Einatmung) von Mageninhalt ist schwierig. Durch eine bronchoalveoläre Lavage (Spülung der Bronchien+Alveolen) können fettbeladene Makrophagen (Zellen zur Regulation von Entzündungen, Organheilung) nachgewiesen werden.

Anatomie

Bereits in der 4. Schwangerschaftswoche bildet sich beim Embryo aus dem Darmrohr die Anlage zur späteren Lunge. Speiseröhre und Atemwege sind eng benachbart und besitzen über den Vagusnerv (zuständig für Schlucken und Atmen) des parasympathischen Nervensystems ein Reflexsystem, das durch eine Refluxaktivität gereizt werden kann.

Es existiert eine entzündliche Komponente, die durch die Aspiration von Mageninhalt ausgelöst wird.

Statistik

Im Erwachsenenalter klagen ca. 18% der Bevölkerung über Refluxsymptome, ca. 6& aller Erwachsenen konsultieren wegen dieser Beschwerden einen Arzt, rund 2% werden als refluxkrank identifiziert und bei 0,5% wird die Diagnose einer refluxinduzierten Ösophagitis endoskopisch (durch Magenspiegelung) gesichert.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit im Kindesalter stellt sich jedoch nicht als einheitliches Krankheitsbild dar. Vielmehr bietet die Erkrankung je nach Zeitpunkt ihres Auftretens, ihrer Symptomatik und ggf. weiteren Erkrankungen eine Fülle unterschiedlicher Aspekte.

So ist ein GÖR im Säuglingsalter aufgrund anatomischer und funktioneller Besonderheiten der Speiseröhre häufig und nicht primär als pathologisch (krankhaft) einzuordnen. Bis zu einem Alter von 18 Monaten haben ca. 60% der symptomatischen Kinder ihre Beschwerden spontan, d.h. ohne eine spezifische Therapie, verloren.

Pulmonale Aspekte beim Reflux

Lungenerkrankungen und Reflux können einander gegenseitig beeinflussen und auslösen.

So entsteht durch eine Überblähung der Lunge bzw. durch den hohen Druck der Bauchmuskeln beim Husten eine Erschlaffung des Schließmuskels zwischen unterem Ende der Speiseröhre und Mageneingang.
Folge: Mageninhalt kann hochsteigen und eingeatmet werden.

Andererseits kann die Säure des hochsteigenden Mageninhalts die Rezeptoren der Speiseröhrenschleimhaut reizen. Durch die oben beschriebene Verbindung des Vagusnervs kann dies eine Verkrampfung der Bronchialmuskulatur auslösen.

Ferner ist auch eine direkte Reizung der Bronchien möglich, wenn Mageninhalt über die Kehle in die Lunge gerät.

Das Krankheitsbild des Reflux variiert stark. So kann es durchaus sein, daß ein Reflux vorliegt, ohne dass der Patient über die o.g. Beschwerden (Sodbrennen, Oberbauchschmerzen, etc.) klagt. Dies erschwert die Diagnose. Der Begriff des silenten gastroösophagealen Refluxes beschreibt diesen Sachverhalt sehr treffend:
"Weder für den Arzt noch für den Patienten sind die Symptome erkennbar, die klinisch unmittelbar auf das Vorliegen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit hinweisen. Der silente Reflux wurde seitdem vielfach in seiner Bedeutung für die Entstehung chronisch-pulmonaler Erkrankungen bestätigt und stellt sicherlich eine der wesentlichsten Ursachen chronischer Lungenerkrankungen dar."

Diagnostische Verfahren

1. obere Magen-Darm-Passage (oMDP)

Mit Hilfe der oMDP (mit Kontrastmittel) ist es möglich, anatomische und strukturelle Veränderungen des oberen Magen-Darm-Traktes zu erfassen. Als einer der wesentlichen Ursachen der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist die Hiatus-Gleithernie (Zwerchfellbruch) mit dieser Methode zuverlässig zu erkennen.

2. Sonographie

Die Ultraschalldiagnostik des Refluxes entspricht in ihrer Wertigkeit in etwa der oberen Magen-Darm-Passage. Die Ergebnisse korrelieren gut mit der pH-Metrie.

Auch dieses Verfahren erlaubt - wie das oben genannte - keine Beurteilung der pulmonalen Relevanz des Refluxes.

3. Magenentleerungs-Szintigraphie

Diese erlaubt es, Magenentleerungsverzögerungen festzustellen, die als Ursache für die GÖR-Krankheit in Frage kommen. Normwerte für das Kindesalter liegen für diese Verfahren jedoch nicht vor. Auch diese Methode stellt, wie die oben genannten, nur eine Momentaufnahme dar und beantwortet die Frage nach der pulmonalen Relevanz nur unzureichend.

4. 24-Stunden-pH-Metrie

Die Langzeitbestimmung des pH-Wertes im Ösophagus hat sich als die wertvollste Methode zur Diagnose eines GÖR entwickelt. Mittels pH-Metrie können über einen Zeitraum von i.d.R. 24 Stunden unter ambulanten Bedingungen folgende Parameter registriert werden:

Es empfehlen sich 2 Messpunkte. Der untere Messpunkt liegt knapp oberhalb des Mageneingangs und der obere Messpunkt wird "lungennah" positioniert. Dabei wird der Messpunktabstand der Sonden nach der Körperlänge ausgesucht und radiologisch auf korrkete Lage überprüft.

Mit Hilfe der 2-Punkt-pH-Metrie ist eine Einschätzung der pulmonalen Relevanz der Refluxaktivität möglich, wobei die Interpretation der Messergebnisse nicht unkompliziert ist.

5. Endoskopie

Die Ösophagoskopie kann im Rahmen der Gesamtdiagnostik insofern einen Beitrag liefern, als sie durch den Nachweis einer Ösophagitis das diagnostische Repertoire ergänzt.

6. Bronchoskopie und brochoalveoläre Lavage

Bei der chronischen silenten Aspiration findet sich folgendes Krankheitsbild: Das Bronchialsystem stellt sich nahezu immer mit einer massiven glasigen Hypersekretion (vermehrte Schleimbildung) dar, gelegentlich findet sich ein zäh-eitriges Sekret sowie nebeneinander die Zeichen einer akuten und chronischen Entzündung. Neben einem Schleimhautödem (Schwellung) und Erythem (Rötung) zeigen sich Narbenstraßen im Bereich der Hauptbronchien und narbige Verziehungen der Ostien (Öffnungen). Somit ist das endoskopische Bild ein wichtiger Hinweis auf das Vorliegen einer silenten Aspirationsproblematik.

Diagnostisch häufig richtungsweisend ist die bronchoalveoläre Lavage. Der Nachweis und die Quantifizierung fettbeladener Alveolar-Makrophagen (siehe oben) stellt ein diagnostisches Verfahren dar, das eine unmittelbare Beziehung zwischen GÖR und dem dadurch vermittelten chronischen Nahrungseintrag in die Lunge herstellt.

Schlußfolgerung

Folgen des GÖR für die Lunge: chronischer Husten, chronisch obstruktive Bronchitiden, Pneumonien, Bronchiektasie, Asthma bronchiale bis hin zum sog. plötzlichen Kindstod.

Es ist sinnvoll, mehrere der o.g. Methoden der Diagnostik zu kombinieren, um ein falsch positives Ergebnis zu vermeiden.

Therapie

Prophylaxe (Vorsorge)

Hochlagerung des Kopfes während des Schlafens (die berühmten Ziegelsteine unter dem Kopfende des Bettes), Übergewicht reduzieren, öfter kleinere Mahlzeiten einnehmen, Nikotin, Alkohol und Fett vermeiden.

Medikamente

Operation

Langfristig und in schweren Fällen:
Operation (Fundoplikatio), manschettenförmige Faltung und Fixierung des Magenfundus um den Ösophagus.

Quellen

(Zusammenfassung von Susanne Shahin)